פרק ה. הזכות לתיעוד רפואי

פרק ה. הזכות לתיעוד רפואי

 

הרשומה הרפואית 
על פי החוק, חייב כל מטפל לתעד בכתב, ברשומה הרפואית, את מהלך הטיפול הרפואי. הרשומה הרפואית היא ''התיק'' של המטופל, הכולל את כל המידע הרפואי אודותיו. החוק קובע כי הרשומה הרפואית תכלול, בין היתר, פרטים מזהים של המטופל, מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל, עברו הרפואי של המטופל כפי שמסר, אבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות טיפול. כלומר, הכוונה היא לכל מסמך רפואי, צילום, תוצאות בדיקה, מכתב מן המטפל, אבחון והערכה. ואולם, דברים אשר רושם המטפל לעצמו, המכונים ''תרשומת אישית'', אינם חלק מן הרשומה הרפואית. 
ניהול הרשומה הרפואית הינו חובה המוטלת על כל מטפל. ניהולה בדייקנות ובקפדנות חשובים הן למטפל והן למטופל. מעבר למעקב השוטף שהדבר מאפשר, הרשומה עשויה לשמש כראיה בבית-המשפט אם יתעורר צורך בכך. הפסיקה קבעה כי כאשר לא נוהלה רשומה רפואית או כאשר הרישום חסר ופגום, על הרופא יוטל הנטל להוכיח את העובדות השנויות במחלוקת אשר יכלו להילמד מן הרשומה הרפואית, אילו היתה כזו. במצב דברים רגיל, בו נוהלה רשומה רפואית כנדרש, נטל זה חל על המטופל התובע את המטפל.
מטפל המפר את החובה לנהל רשומה רפואית, ולא מנהל רשומה, או מנהלה בצורה לקויה, עובר עבירה פלילית אשר העונש בגינה הינו קנס כספי. כמו כן, נפסק כי במצב בו לא נוהלה רשומה רפואית או לא נוהלה כנדרש, ואין לכך הסבר מניח את הדעת, ניתן לראות בכך משום רשלנות רפואית מצד המטפל או מצד המוסד המטפל.
 
הזכות לקבל את התיק הרפואי 
העקרון הבסיסי מכוח החוק הוא כי לכל מטופל זכות לקבל לידיו מהמטפל או מהמוסד הרפואי מידע רפואי מהרשומה הרפואית המתייחס אליו, לרבות העתקה של הרשומה הרפואית. כלומר, למטופל זכות לקבל מידע מן הרשומה הרפואית או להעתיק את המידע שבה. 
ואולם, המחוקק מודע לכך שייתכנו מקרים בהם מסירת המידע הרפואי עלולה להביא לנזק ולא לתועלת. לכן, למרות קיומה של הזכות לקבל מידע מן הרשומה, רשאי המטפל שלא למסור למטופל מידע מן הרשומה הרפואית אם הוא סבור כי המידע עלול לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל או לסכן את חייו. מטפל שהחליט כך חייב להודיע על החלטתו לועדת האתיקה, בצירוף המידע שלא נמסר ונימוקיו לאי מסירת המידע. ועדת האתיקה תדון בהחלטת המטפל ותבחן אותה, ולצורך כך רשאית היא לשמוע את המטופל או כל אדם אחר בטרם מתן החלטתה. בסוף תהליך הבדיקה רשאית הועדה, לפי ראות עיניה, לאשר את החלטת המטפל שלא למסור את המידע, לבטלה או לשנותה, כלומר להחליט שניתן למסור למטופל חלק מן המידע.
אשר לתרשומת האישית של המטפל, זו אינה חלק מן הרשומה הרפואית ולכן אין למטופל זכות לקבלה. אולם אם יוכיח המטופל כי יש בתרשומת הרפואית מידע רפואי הנוגע לו, והיא תויקה בתוך הרשומה הרפואית, ייתכן וניתן יהיה לקבוע כי מדובר בחלק מן הרשומה הרפואית אותה זכאי המטופל לקבל לידיו.

הסבר על פרקי החוק