פרק ד. הסכמה מדעת לטיפול הרפואי

פרק ד. הסכמה מדעת לטיפול הרפואי

 

חוק זכויות החולה קובע עיקרון יסוד בסיסי וחשוב, המהווה את אחת מאבני היסוד של הטיפול הרפואי, ולפיו לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת. דהיינו, המטפל חייב לקבל את הסכמת המטופל לכל טיפול בטרם יינתן. מאחר וכל אדם הוא אדון לגופו, לו הזכות להחליט איזה טיפול רפואי יינתן לו ולכן כל טיפול מצריך קבלת הסכמה מראש לפני עריכתו. על-מנת שההסכמה לטיפול אכן תהא ''מדעת'', כלומר שקולה ורציונלית ולא הסכמה לדבר מה ערטילאי ולא ידוע, החוק מחייב את המטפל למסור את כל המידע הרפואי הנחוץ למטופל אודות הטיפול המתוכנן. ברוח זו קבע בית-המשפט העליון כי ''החולה אינו אובייקט. הוא הסובייקט הנושא בתוצאות הסיכון והסיכוי שנוטל הרופא בבוחרו בדרך הטיפול. על-כן עומדת לו זכות-יסוד, הנובעת מן האוטונומיה של הפרט, להחליט מדעת, כלומר בידיעת העובדות הרלוואנטיות, אם להסכים לטיפול הרפואי המוצע לו''.

מהי הסכמה ''מדעת''? 

הסכמה מדעת משמעותה הסכמה אשר ניתנה לטיפול מרצון, מתוך בחירה חופשית ומתוך הבנה אמיתית של המטופל לְמה הסכים. שכנוע והסבר מצד המטפל אפשריים בהחלט ואף רצויים, אך בכל מקרה הסכמת המטופל חייבת להינתן מרצונו החופשי, ללא כפייה, תרמית וכדומה. על-מנת שתהיינה בידי המטופל אותן הבנה ומודעות הנדרשות לצורך החלטה האם להסכים לטיפול המוצע - נדרש כי יימסר לו מידע מדויק ומלא אודות טיפול זה. לכן המטפל חייב למסור למטופל את כל המידע הדרוש על-מנת שיוכל להחליט האם לקבל את הטיפול המוצע. חשוב לציין כי ההסכמה מדעת של המטופל צריכה להינתן לגבי כל טיפול וטיפול המוצע לו. אם ניתן לצפות מראש כי יינתנו מספר סוגי טיפולים, הרי שיש לקבל את הסכמת המטופל לכל אחד מסוגי הטיפולים הללו. אם תוך כדי הטיפול המוסכם מתברר כי נדרש טיפול רפואי נוסף, לגביו לא ניתנה הסכמה, על המטפל לקבל את הסכמת המטופל גם לכך, וזאת בטרם ניתן הטיפול הנוסף, אף שהדבר לא נחזה מראש. 

מי יכול לתת הסכמה מדעת?

על-מנת שההסכמה לטיפול תהא ''מדעת'', עליה להינתן על-ידי אדם שהינו בעל כשרות משפטית להסכים לטיפול. לפיכך, אדם שהוכרזכפסול-דין על-ידי בית-המשפט, כיוון שהוא סובל מליקוי שיכלי או ממחלת נפש, לא יוכל לתת הסכמה מדעת לטיפול רפואי. במקרה כזהנדרשת הסכמת אפוטרופוסו אשר מונה בידי בית-המשפט .כמו כן, כאשר המטופל הוא בעל אי-כשירות זמנית הנובעת מן המחלה עצמה, מחוסר הכרה, מנטילת תרופות וכדומה, ובשל כך לא נמצא במצב בו הוא יכול לתת הסכמה מושכלת ורציונלית לטיפול - יש לפנות לבית-המשפט או לשירות הסעד על-מנת למנות אפוטרופוס שיחליט בשם המטופל האם לקבל את הטיפול.

כיצד תינתן הסכמה מדעת לטיפול? 

כאמור, על-מנת שההסכמה של המטופל לטיפול תהא ''מדעת'', זקוק הוא למידע עליו יוכל לבסס את הסכמתו. הסכמה לטיפול ללא פרטים אודות הטיפול, סיכוייו וסיכוניו - היא חסרת כל ערך ואינה הסכמה אמיתית. לפיכך, קובע החוק כי לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע. החוק מפרט אילו סוגי מידע חובה על המטפל למסור למטופל: 

הדיאגנוזה והפרוגנוזה- על המטפל למסור למטופל את האבחנה (הדיאגנוזה) והסכות (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל. אבחנת מצבו הרפואי של המטופל נגזרת מניתוח נתוני המחלה כפי שהתפתחו עד לרגע האבחנה. לעומת זאת, הפרוגנוזה היא ניבוי מצבו העתידי של המטופל והערכתו באופן הצופה פני עתיד.

הטיפול המוצע- נדרש תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע. על המטפל לעדכן את המטופל בפרטי הטיפול השונים: כיצד יבוצע הטיפול, מה משך הטיפול, מהי המטרה אותה נועד הטיפול להשיג וכן מהי התועלת הצפויה מן הטיפול ומהם הסיכונים הכרוכים בטיפול.

הסיכונים- על המטפל למסור למטופל מהם הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות. ההגינות מחייבת כי המטופל יידע לא רק מהם סיכויי ההצלחה של הטיפול ומהי התועלת שבו, אלא יהא מודע לסיכונים הכרוכים בטיפול, על-מנת שיוכל לקבל החלטה רציונלית אשר לקבלת הטיפול. החוק מציין מפורשות כי על המטפל להסביר למטופל גם על תופעות לוואי, אי-נוחות וכאבים, שכן אלה לא תמיד יבואו בגדר סיכונים ישירים מן הטיפול, אך חשוב שהמטופל ייקח נתונים אלה במניין שיקוליו. על המטפל להסביר למטופל גם מהי הסבירות כי הסיכון אכן יתרחש. בית-המשפט פסק כי על המטפל לגלות למטופל את הסיכונים שאדם רגיל היה נוטה לייחס להם, באותן הנסיבות, חשיבות בהחלטתו להסכים לקבלת הטיפול. כן נפסק כי ככל שהסיכון משמעותי, שכיח וחמור יותר, כך גוברת החשיבות שבגילויו וכך גובר המשקל שיש לייחס לו בהסברי המטפל למטופל. אולם, מאידך, המטפל אינו חייב לגלות סיכונים קלים ונדירים ביותר.

טיפולים רפואיים חלופיים- על המטפל להביא בפני המטופל אפשרויות חלופיות לטיפול, אם קיימות כאלה, כדי שהמטופל יבחר מהן את האפשרות הנראית לו ביותר. גם לגבי אותן חלופות על המטפל להסביר ולפרט מהם הסיכויים ומהם הסיכונים הכרוכים בהן.

עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני- החשיבות של מידע מסוג זה רבה מאוד, שכן חדשנותו של הטיפול הרפואי עשויה להשפיע באופן משמעותי על החלטת המטופל האם לקבלו. לכן חשוב כי המטפל יציין עד כמה הטיפול חדשני, מהי משמעותה של החדשנות שבו וכמובן – מהם הסיכויים והסיכונים שבטיפול. 

ביחס לכל אחד מתחומי המידע שפורטו לעיל נקבע כי היקף המידע שעל המטפל למסור, צריך לעמוד ב''מבחן החולה הסביר''. כלומר, בכל מקרה ומקרה יבחן בית-המשפט כיצד היה נוהג המטופל אילו חשף בפניו המטפל מראש את פרטי הטיפול ואת הסיכויים והסיכונים הכרוכים בו. כך נקבע כי ''יש לגלות לחולה את כל הסיכונים אשר אדם סביר היה מייחס להם חשיבות בהחלטתו להסכים לבצע את הטיפול''. סטנדרט הגילוי ייקבע לפי צרכי המטופל הנדרש לגבש הסכמה לטיפול, ולא על פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת. 

ניתוחי ''בחירה'': נקודה חשובה נוספת ציין בית-המשפט בהקשר למסירת מידע רפואי לפני ביצוע ניתוח אלקטיבי, כלומר – ניתוח שאיננו דחוף ומטרתו לשפר את איכות חיי המטופל. וכך נקבע: ''ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת לניתוח אלקטיבי – שאף בלעדיו ניתן לנהל אורח-חיים רגיל – נכלל ברף העליון של חובת הגילוי, והוא כולל, בנוסף להתייחסות לסיכויי ההצלחה, גם מתן אזהרה מפני הסיבוכים האפשריים. זאת, גם אם סיבוכים אלו נדירים. דרישה נרחבת זאת מתחייבת במיוחד בתקופתנו, שבה מתפתחת רפואה פרטית המציעה לציבור הרחב – אם בדרך ישירה באמצעות פרסומים, ואם בעקיפין, בהסתמך על מוניטין של רופא המקיים מרפאה פרטית – ניתוחים אלקטיביים למיניהם, כגון ניתוחים לשיפור הראייה באמצעות לייזר. ניתוחים אלה מיועדים לשפר את איכות החיים של המטופלים, אך מטבע הדברים יש בהם אף סיכונים, שאותם יש לגלות לחולים''.

כיצד יימסר המידע הרפואי למטופל?

החוק קובע כי המידע יימסר ''באורח סביר'', כלומר - באופן ברור, מובן, פשוט ומדויק. החוק קובע גם כי המטפל ימסור את המידע הרפואי למטופל בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות. המטרה היא לאפשר לחולה פרק זמן ארוך ככל האפשר כדי להחליט בדבר הטיפול המוצע, ולמנוע מצב בו מטופל ייאלץ לקבל החלטה בתנאי לחץ. כמו כן, את ההסבר הרפואי יש להעביר למטופל באופן מובן, ברור ומפורש, כך שהמטופל יוכל לקבל את ההחלטה מתוך הבנת המצב לאשורו ומתוך רצון חופשי. לכן חשוב כי המידע יועבר בשפה פשוטה וברורה, אשר תהיה מותאמת לכל מטופל ספציפי על-פי יכולת הבנתו. דרישה זו רלבנטית במיוחד לאוכלוסייה הזקנה, אשר לעיתים, נזקקת למידע רב יותר או זמן רב יותר להבנת מהות המידע הנדרש לשם הסכמה מדעת.

באילו מקרים רשאי המטפל שלא למסור מידע רפואי למטופל?

למרות החובה החלה על המטפל למסירת מידע, הרי ש רשאי הוא להימנע ממסירת מידע רפואי מסוים למטופל, הנוגע למצבו הרפואי, בתנאי שועדת האתיקה אישרה כי מסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל. כלומר, במצב בו המטפל סביר כי מסירת המידע עלולה לגרום לנזק בריאותי או נפשי חמור למטופל, עליו לפנות לועדת האתיקה והיא זו שתחליט האם ניתן למסור את המידע. 

כיצד תינתן ההסכמה מדעת? 

הסכמה מדעת יכולה להינתן באחת משלוש דרכים: בכתב, בעל-פה או בדרך של התנהגות. הדרך העדיפה, כמובן, היא מתן הסכמה בכתב, שכן באופן כזה ניתן יהיה להוכיח בעתיד את מתן ההסכמה, אם הדבר יידרש. לכן, ברוב המקרים, המטפל (או המוסד הרפואי) מכין מסמך בכתב, בו מפורט המידע הנמסר לחולה. על מסמך זה חותם המטופל לאחר שקרא אותו בעיון, ובכך מביע הוא את הסכמתו לטיפול. כמובן כי על המסמך להכיל את כל המידע הרפואי שיש למסור למטופל, כפי שנקבע בחוק זכויות החולה. 

אפשרות אחרת היא מתן הסכמה לטיפול בעל-פה, לאחר שניתן הסבר לגביו מאת המטפל. צורה זו עדיפה פחות מבחינה משפטית שכן היא מקשה על הוכחת ההסכמה מדעת בהעדר ראייה בכתב. 

הדרך השלישית למתן הסכמה היא באמצעות התנהגות; כלומר, המטופל לא אומר מפורשות כי הוא מסכים לטיפול, אלא מתנהג בדרך המאפשרת למטפל להבין כי הוא מסכים לביצוע הטיפול. גם דרך זו פחות עדיפה מבחינה משפטית בשל הקושי להוכיח את ההסכמה. 

אופן מתן הסכמה מדעת לטיפולים רפואיים המנויים בתוספת לחוק 

החוק קובע כי ישנם סוגי טיפולים מסוימים להם הסכמת המטופל חייבת להינתן בכתב בלבד. המטופל יחתום על טופס שיכלול את תמצית ההסבר שניתן לו, על-מנת לוודא כי אכן הבין על מה חתם ומהי משמעות הטיפול. הטיפולים לגביהם נדרשת הסכמה בכתב אלו טיפולים בעלי משמעות רצינית, יחסית, מבחינה בריאותית. הטיפולים (המנויים בתוספת לחוק) לגביהם נדרשת הסכמה בכתב הם: ניתוחים, למעט כירורגיה זעירה; צינתורים של כלי דם; דיאליזה; טיפול בקרינה מייננת (רדיותרפיה); טיפול הפריה חוץ-גופית וכימותרפיה לטיפול בתהליכים ממאירים. המונח ''כירורגיה זעירה'' משמעו: כירורגיה ללא הרדמה או כירורגיה בהרדמה מקומית של סוגי הטיפולים הפולשניים הבאים: עקירת ציפורן; נטילת עור עליון לביופסיה; ניקוז מוגלה מפצע שטחי או מהאוזן התיכונה; תפירת קרע שטחי עור בלא יותר משלושה תפרים.

האם ניתן לתת טיפול רפואי ללא הסכמה מדעת?

כאמור, הכלל הוא כי נדרשת הסכמה מדעת של המטופל לטיפול הניתן לו. ואולם, לכלל זה ישנם מספר חריגים, כלומר מקרים בהם ניתן להעניק למטופל טיפול רפואי ללא הסכמתו מדעת לטיפול. החריגים לעיקרון ההסכמה מדעת מבוססים על ההכרה בכך שבנסיבות רפואיות מסוימות הטיפול כה חיוני עד שניתן לתיתו גם ללא הסכמה מדעת מצד המטופל. 

1. סיטואציה ראשונה: מטפל רשאי לתת טיפול רפואי שאינו מנוי בתוספת לחוק, גם ללא הסכמתו מדעת של המטופל, אם נתקיימו מספר תנאים. ראשית, נדרש כי מצבו הגופני או הנפשי של המטופל לא יאפשר קבלת הסכמתו מדעת לטיפול; שנית, כי לא ידוע למטפל על כך שהמטופל או אפוטרופוסו מתנגד לקבלת הטיפול הרפואי; שלישית, כי אין אפשרות לקבל את הסכמת בא-כוחו של המטופל, אם מונה בא-כוח מטעמו כאמור בחוק, או אין אפשרות לקבל את הסכמת אפוטרופסו של המטופל אם המטופל הוא קטין או פסול דין. 

במצב בו הנסיבות הללו מתקיימות בו-זמנית ומדובר בטיפול שאינו מנוי בתוספת לחוק, רשאי המטפל להעניק את הטיפול גם ללא קבלת הסכמה מדעת. חשוב לשים לב כי תפקיד המטפל אינו מסתיים משנודע לו כי אין אפשרות לקבל את הסכמת המטופל, אלא עליו לנסות ולקבל הסכמה זו מאפוטרופוסו, אם יש כזה. 

מדובר אם כך בסיטואציות לא שכיחות, בהן יש צורך לתת טיפול רפואי מינורי יחסית שאינו כורך פרוצדורה רפואית פולשנית, מהטעם שבאופן זמני מצבו הגופני או הנפשי של המטופל לא מאפשר קבלת הסכמתו מדעת והוא לא הביע את התנגדותו לכך בעבר. במציאות נעשה שימוש מועט ביותר בחריג זה, וככלל נדמה שניתן היה לחוק להתקיים גם בלעדיו. 

2. סיטואציה שניה: בנסיבות של מצב חירום רפואי, רשאי מטפל לתת טיפול רפואי דחוף למטופל גם ללא הסכמתו מדעת של המטופל, אם בשל נסיבות החירום, לרבות מצבו הגופני או הנפשי של המטופל, לא ניתן לקבל את הסכמתו מדעת. במצב חירום רפואי קיימת סכנה מיידית לחייו של אדם. במקרה שכזה, הערך החשוב ביותר הוא הצלת חיים, שכן לא ניתן לברר בנסיבות אלה מה רצונו האמיתי של האדם.

3. סיטואציה שלישית: חוק זכויות החולה קובע כי בנסיבות בהן נשקפת למטופל סכנה חמורה והוא מתנגד לטיפול רפואי שיש לתיתו בהקדם, רשאי המטפל לתת את הטיפול אף בניגוד לרצון המטופל, אם ועדת האתיקה, לאחר ששמעה את המטופל, אישרה את מתן הטיפול. על-מנת שהועדה תאשר את מתן הטיפול עליה להשתכנע כי נתקיימו כל אלה: נמסר למטופל מידע כנדרש לקבלת הסכמה מדעת; צפוי שהטיפול הרפואי ישפר במידה ניכרת את מצבו הרפואי; קיים יסוד סביר להניח שלאחר מתן הטיפול הרפואי ייתן המטופל את הסכמתו למפרע. סיטואציה זו עוסקת במצב של סכנה חמורה, קרי ב''נסיבות שבהן אדם מצוי בסכנה לחייו או קיימת סכנה כי תיגרם לאדם נכות חמורה בלתי הפיכה, אם לא יינתן לו טיפול רפואי''. במצב זה, כאשר המטופל מתנגד לטיפול רפואי לו הוא זקוק בהקדם, רשאי המטפל לתת למטופל את הטיפול חרף התנגדותו, אם ועדת האתיקה אישרה את מתן הטיפול. ועדת האתיקה חייבת לשמוע את המטופל בטרם תיתן את החלטתה, ולבחון מדוע מסרב הוא לטיפול. כך, למעשה, עיקרון ההסכמה מדעת נסוג בפני הרצון לשמור על חיי המטופל ולמנוע נזק חמור לבריאותו. החוק אינו מסתפק בקביעה כי ההחלטה תועבר לועדת האתיקה, אלא מנחה את הועדה בשיקוליה. עליה לבחון האם נמסר למטופל מידע כנדרש להקבלת הסכמה מדעת. כן נדרש כי הטיפול הרפואי ישפר במידה ניכרת את מצב המטופל, על מנת להצדיק התערבות כזו בהחלטתו. ההנחה היא כי אם הטיפול אכן ישפר מצבו באופן ניכר הרי סביר כי לאחר מתן הטיפול יהא המטופל מוכן לתת את הסכמתו בדיעבד. 

חשוב לשים לב כי הסדר חוקי זה הנו בעייתי ביותר. הוא כולל בתוכו חריגה מעקרונות היסוד של חוק זכויות החולה, ומתיר לפגוע באוטונומיה של היחיד, גם כאשר זה הביע את רצונו בצורה ברורה וחד משמעית. יתרה מכך, חריג זה כולל בחובו ''ספקולציה'' משפטית, שספק רב אם ניתן לבצע אותה באופן מעשי. מכאן שגם במציאות השימוש בפועל במנגנון זה הנו מועט ביותר ולא נעשה בו כמעט שימוש.

מיופה כוח לצורך מתן הסכמה מדעת לטיפול רפואי?

המחוקק העניק למטופל כלי תכנון אפקטיבי, פשוט וקל, אשר יכול להבטיח לכל אדם כי גם אם לא יהיה מסוגל להביע את רצונו בשל מחלתו או מצבו הגופני הקשה, הרי מי שיקבל החלטות עבורו יהיה אדם בו הוא בוטח, אשר יעשה כדברו וכמצוותו. החוק מאפשר לכל מטופל שהוא, ללא קשר למצבו הבריאותי או לטיפול אותו הוא מקבל, למנות לו בא-כוח, כלומר נציג, שליח, שיהיה רשאי להסכים במקומו לקבלת הטיפול הרפואי. המטופל יכול לבחור לעצמו כל אדם כבא-כוח, על-פי רצונו החופשי ולפי הבנתו. תיאור מפורט על חשיבות ייפוי הכוח כאלטרנטיבה לאפוטרופסות ניתן למצוא בפרק האפוטרופסות כמו כן בנדון יצא לאור חוזר מנכ''ל מפורט של משרד הבריאות, הכולל בחובו נוסח של יפוי כוח והנחיות בדבר אופן השימוש בו.

הסבר על פרקי החוק